گزارش خطا، فرصتی برای اصلاح سیستم

معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تأکید بر ضرورت بازنگری در رویکردهای مرتبط با ایمنی بیمار گفت ایمنی بیمار موضوعی فراتر از عملکرد یک فرد یا یک گروه حرفه‌ای است و برای کاهش خطاهای قابل پیشگیری، باید تمامی اجزای نظام سلامت از سیاست‌گذاری و مدیریت تا کادر درمان، بیمار و خانواده او در یک چارچوب منسجم و نظام‌مند ایفای نقش کنند. به گزارش دوشنبه های دارویی، علیرضا رئیسی در برنامه روز جهانی ایمنی بیمار که با حضور ژان جبور، نماینده جدید دفتر سازمان جهانی بهداشت (WHO) در ایران برگزار شد، اظهار کرد برخورداری از بهترین تجهیزات، تخت‌ها و امکانات درمانی به تنهایی تضمین‌کننده ایمنی بیمار نیست و باید سیستم ارائه خدمت به گونه‌ای طراحی شود که احتمال بروز خطا را به حداقل برساند. وی با تأکید بر ضرورت حرکت از کنترل کیفیت به سمت تضمین کیفیت افزود کیفیت و ایمنی خدمات نباید صرفاً به عملکرد افراد وابسته باشد، بلکه فرایندها باید از بروز خطا پیشگیری کرده و ارائه مستمر خدمات باکیفیت را تضمین کنند. رئیسی تقویت فرهنگ گزارش‌دهی خطا را یکی از الزامات ایمنی بیمار دانست و گفت کم بودن گزارش‌ها لزوماً به معنای نبود خطا نیست و باید شرایطی فراهم شود که کارکنان بتوانند رخدادها و خطاها را گزارش کنند. به گفته او گزارش به‌موقع خطا امکان مداخله سریع و انجام اقدامات اصلاحی را فراهم می‌کند و می‌تواند از آسیب به بیمار و تکرار رخدادهای مشابه جلوگیری کند. وی بر ضرورت تحلیل ریشه‌ای رخدادهای ایمنی بیمار نیز تأکید کرد و خواستار شناسایی علت وقوع رخدادها و اصلاح فرایندهای ارائه خدمت بر اساس نتایج آن شد. او با اشاره به نقش مردم و خانواده‌ها در ارتقای ایمنی گفت افزایش سواد سلامت و آموزش خودمراقبتی، به‌ویژه برای بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، می‌تواند از بسیاری از آسیب‌های قابل پیشگیری جلوگیری کند. رئیسی مصرف همزمان داروهای متعدد را یکی از مسائل قابل توجه در بیماران مزمن دانست و افزود مراجعه به پزشکان مختلف و دریافت داروهای متعدد می‌تواند احتمال هم‌پوشانی و تداخلات دارویی را افزایش دهد؛ بنابراین بازبینی داروهای مصرفی این بیماران اهمیت زیادی دارد. وی تأکید کرد بسیاری از بیماران در منزل مراقبت می‌شوند و آموزش خانواده‌ها درباره مصرف صحیح دارو، پیشگیری از سقوط و فراهم کردن محیط ایمن در کاهش آسیب‌ها مؤثر است. معاون بهداشت وزارت بهداشت با اشاره به نقش شبکه بهداشت افزود مراقبان سلامت، بهورزان و کارکنان مراقبت‌های بهداشتی اولیه می‌توانند در افزایش ایمنی افراد و خانواده‌ها نقش مؤثری داشته باشند. به گفته او شبکه سلامت تنها به سطح یک محدود نیست و سطوح یک، دو و سه، از خانه‌های بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت تا کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها را دربرمی‌گیرد؛ بنابراین ایمنی بیمار باید به عنوان مسئولیتی مشترک در تمام سطوح شبکه سلامت مورد توجه قرار گیرد.