اختلال نافرمانی مقابله‌ای؛ تشخیصی که بی‌سروصدا ناپدید شد

حدود دو سال پیش مادری در گفت‌وگویی تلفنی از Lawrence Diller پرسید آیا می‌تواند فرزندش را برای «PDA» بررسی کند. او با وجود بیش از چهار دهه کار به‌عنوان پزشک اطفال در حوزه رفتار و رشد، تنها معنایی که از این سرواژه به یاد می‌آورد از دوران طبابت عمومی بود: مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus)، بقایای گردش خون جنینی در اطراف قلب. وقتی پرسید PDA به چه معناست، مادر توضیح داد: «اجتناب پاتولوژیک از تقاضا» (pathological demand avoidance)؛ «پسرم هیچ کاری را که از او می‌خواهم انجام نمی‌دهد.» به نوشته Diller، PDA جدیدترین و شاید افراطی‌ترین چرخش در نگاه والدین و متخصصان به نافرمانی کودکان است. او می‌گوید به این نتیجه رسیده که این فقط یک تشخیص تازه نیست، بلکه بخشی از تغییری بسیار بزرگ‌تر است و هم‌زمان که این توضیح‌های تازه برای نافرمانی کودکان تکثیر می‌شوند، یک تشخیص قدیمی بی‌سروصدا در حال ناپدید شدن است: اختلال نافرمانی مقابله‌ای (ODD) که روزگاری یکی از رایج‌ترین تشخیص‌های روان‌پزشکی کودکان بود. کودکان از دیرباز نافرمان بوده‌اند؛ حتی ارسطو در قرن چهارم پیش از میلاد از نسل جوان گله کرده است. آنچه در این هزاره‌ها و به‌ویژه در ۲۵ سال گذشته تغییر کرده، این است که ما چگونه کودکانی را که «گوش نمی‌دهند» می‌فهمیم و به آن‌ها پاسخ می‌دهیم. Diller که در مطب خصوصی خود در منطقه خلیج سان‌فرانسیسکو شاهد این تحولات بوده است، می‌گوید در ۴۶ سال گذشته انفجار تشخیص‌هایی مانند اختلال کم‌توجهی-بیش‌فعالی (ADHD) و اختلال طیف اوتیسم (ASD) در کودکان کم‌سن و افزایش مشابه اضطراب و افسردگی در کودکان بزرگ‌تر و نوجوانان را دیده است. او می‌افزاید دشوارتر از ثبت یک افزایش، ثبت یک غیبت است؛ اما در بررسی گزارش‌های ارزیابی عصب‌روان‌پزشکی کودکان — گزارش‌هایی پرشده از جزئیات ADHD، اوتیسم، اختلال استرس پس از سانحه، اضطراب، افسردگی و ناتوانی‌های حسی-حرکتی — متوجه غیبت آشکار تشخیص ODD در ده سال گذشته شده است. نویسنده برای توضیح این تغییر به داده‌های اپیدمیولوژیک استناد می‌کند. Ramin Mojtabai و Mark Olfson، دو متخصص برجسته اپیدمیولوژی روان‌پزشکی کودکان، سلامت روان کودکان چهار تا هفده سال را در فاصله سال‌های ۲۰۱۳ تا ۲۰۲۱ بررسی کردند و بیش از ۱۳ میلیون پرونده را زیر ذره‌بین بردند. آن‌ها به‌طور غیرغافلگیرکننده‌ای دریافتند نرخ اضطراب، افسردگی و اختلال استرس پس از سانحه در کودکان به‌طور محسوس افزایش یافته، در حالی که نرخ برخی تشخیص‌ها کاهش داشته است. مشخصاً بزرگ‌ترین کاهش، سقوط هشت‌برابری در تشخیص اختلال دوقطبی در کودکان بود؛ همان تشخیصی که در ۲۰ سال پیش از آن، نرخش در کودکان ۴۰ برابر افزایش یافته بود و از سوی روان‌پزشک کودکان پیشتاز آن دوره در آمریکا و همکارانش در هاروارد به‌عنوان توضیح رفتارهای پرخاشگرانه به‌شدت ترویج می‌شد. به گفته Diller، واکنش‌ها به این تعبیر که مفهومی از یک اختلال مادام‌العمر را می‌رساند و معمولاً با داروهای روان‌پزشکی با عوارض جدی درمان می‌شود، در دهه نخست سال ۲۰۰۰ رشد کرد و در نهایت به تصمیم انجمن روان‌پزشکی آمریکا (APA) انجامید که تشخیص تازه اختلال بی‌نظمی خلق اخلال‌گر (DMDD) را به نسخه تازه کتاب راهنمای تشخیصی و آماری (DSM) بیفزاید. مطالعه سال ۲۰۲۴ نیز نشان داد شیوع دو رفتار اخلال‌گر دیگر — اختلال سلوک، که در واقع شکل شدیدتر ODD در کودکان و اکنون نوجوانان است، و خود ODD — در دوره بررسی‌شده به میزان یک‌سوم کاهش یافته و این کاهش تقریباً بی‌سروصدا و بدون توجه مانده است.